WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 sierpnia 2000 r. (Dz. U. Nr 72, poz.. 847)

WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW

OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH

Zgłoszenie kandydata(ów)

na członka (członków*) obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie Ińsko
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień

20 czerwca 2010 r.

Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika* Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta

Rzeczypospolitej Polskiej ………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko kandydata)

Zgłaszam kandydaturę(y):

1)……………………………………………………… zamieszkałego ………………………………………………

(imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Nr PESEL ………………………, do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ……….. w …......................................

(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Ińsko
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………………………………… …………………………………………………

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

2)……………………………………………………… zamieszkałego …………………………………………………

(imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Nr PESEL ……………………… , do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ……….. w …....................................

(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Ińsko
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………………………………… ………………………………………………….

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….

(podpis zgłaszającego)

………………………………… (data)

……………………………………………………………………………………

(czytelne imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)

* Niepotrzebne skreślić